前言
糖尿病是一種慢性的疾病，患者必須學會自我管理（self-management）的技巧，才能使疾病獲得良好的控制。如果未加妥善管理，患者可能會面臨失明、截肢、腎衰竭與早逝的嚴重後果。
從過去的實證醫學研究文獻可知，已有證據指出，妥善的管理與護理可以讓病患免於糖尿病併發症的威脅。不良的自我管理原因，通常不只是因為缺乏良好的醫療衛生教育，更因為患者本身缺乏有效的心理社會支持（psychosocial support），以監督自我護理的效能。臨床健康心理學家（clinical health psychologist）的角色，就是要瞭解影響糖尿病患者心理狀態的因子，以及對此疾病有效自我管理的相關因素。
糖尿病的特性
糖尿病（Diabetes mellitus）是一種慢性多器官的系統性疾病，所指的是不正常的高血糖含量。雖然，早在西元前十六世紀，Eber Papyrus就已經發現了糖尿病的現象，但是，直到1898年Paul Langerhan才發現胰臟內的某種特殊細胞壞死，與糖尿病有關。
糖尿病的有效療法，一直等到Banting與Best分離出胰島素後，於1922年才首度應用於治療糖尿病。由於胰島素的功能是調節血糖濃度，同時也是葡萄糖轉換為能量的必須媒介。因此，當體內胰鳥素分泌不足，或是身體無法有效地使用胰島素時，體內的葡萄糖濃度就會累積並升高，直到尿中也充滿了葡萄糖。一般而言，糖尿病的症狀通常包括了口渴、頻尿、虛弱與體重減輕。
糖尿病在已開發中的國家相當普遍，大致名列第四大死亡原因（Kings Fund, 1996）；相關研究指出，兒童期的第一型糖尿病患者，其生命期望值只有非糖尿病患者的50%，即使是兒童期之後才患有此症，病患的生命期也會減少30%（Hill, 1987）。就英國的研究顯示，此症導致殘疾的總機率是非糖尿病的2-3倍，同時造成當地生產力人口失明最常見的單一病因（Kings Fund, 1996）。此外，約有50%的第一型糖尿病可能會併發腎臟病。而在美國，糖尿病已經是45歲以上人口發生殘疾的主要原因（Rubin and Peyrot, 1992）。
糖尿病可分為兩種類型：第一型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM），是因為胰臟停止製造胰島素，使得病患必需倚賴每天注射胰島素才能活命。此型好發於任何年齡層，不過，通常會在30歲之前出現，發生率的高峰出現在青少年期。研究顯示，此型的患者約佔糖尿病患者的15%（Kings Fund, 1996），而且男女發生率相當。不過，在過去十幾年來，5歲以下的兒童型糖尿病的發生率有明顯增加的趨勢。而且，截至目前為止，引起第一型糖尿病的原因仍不是很清楚，舉凡遺傳、自體免疫與感染等的因素，都有可能是致病的原因，需進一步的研究來加以證實（Cox et al., 1991）。
第二型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM）則是因為胰島素分泌不足，而導致抗胰島素的效應增強。儘管大約有90%的第二型糖尿病患者可以經由飲食與運動來治療，可是絕大部份的患者還是選擇服藥（50%）或注射胰島素（20%）來控制。就糖尿病的發生比例而言，此型約佔85%，而且通常發生於中年，盛行率也隨者年齡而增加。此型通常都是緩慢發作，平常也不會有太大的症狀；因此，幾乎需靠每年的定期健康檢查，或是在檢驗其他徵狀的過程中發現。一般相信，第二型糖尿病具有強烈的遺傳性，而肥胖、飲食無度與缺乏運動也容易造成糖尿病。
目前，治療這二型糖尿病的目標都放在血糖的控制。而近期的糖尿病控制與併發症試驗（Diabetes Control and Complications Trial, DCCT）是一項重大的研究，它確認了大多數健康專業人員的看法，即嚴格的控制血糖可以避免或延遲併發症的發生。糖尿病患者除了血糖的控制外，最重要的還需要患者負起照顧自己的責任，而自我管理的目標除了使用藥物外，還必需定期運動，遵從特殊的飲食指示，更改進食時間，或以活動量決定進食量。
心理社會的影響
壓力
許多的研究顯示，壓力可以直接或間接的影響個體的代謝控制：直接的影響來自於負回饋之壓力荷爾蒙分泌量的增加，進而導致血糖濃度升高（Surwit and Feinglos, 1988; Aitkens et al., 1992）；而間接的影響則來自於患者的自我管理行為，進而影響血糖的控制（Bradley, 1979）。
近10幾年已有研究指出，高度壓力並不一定會全然造成代謝控制惡化的現象（Griffith et al., 1990）。原因是壓力雖然是一個危險因子，但是個體處於壓力時，其所擁有的社會支持等等，顯然可以成為重要的緩衝因子。而這些發現，就某些方面而言，取決於個體的壓力評估方式。因此，在壓力下所產生的影響有多大，可能需進一步的釐清暴露在各壓力評估變項下的勝算比（odds ratio），或可得到更清楚的瞭解。也就是說，我們需要更多的研究以驗證在何種情境下，患有糖尿病的人，比較容易感受到壓力的影響，並依此設計合適的壓力管理介入方法（Aitkens, 1992; Bradley, 1994）。
生活品質
近10多年來，健康照護系統都越來越重視患者的生活品質（Quality of Life, QoL）（Gross et al., 1995; Rodin et al., 1993），並且體認到生活品質與傳統生物醫學的評估結果，是同樣的重要（Spilker, 1990）。對於糖尿病患者而言，生活品質又顯得特別重要。
與壓力概念的影響情況相似，生活品質有時也很難加以定義，更不用說是評估。主要的困難是來自於它可以是一個主觀的現象，若是這樣的情形，整體的情況也因此會變得複雜，也會出現各式各樣的定義（Calman, 1984; Diener, 1984; Goodinson and Singletion, 1989）與評估的方法（Parkerson et al., 1990; Ware et al., 1978; DCCT, 1988）。
過去的評估法多半是採用一般性的量表，所以有些學者批評這類的量表無法區分個人重要的特殊目標或行為（McGee et al., 1991）。不過，卻也有學者認為採用一般性或特性量表的原則，需視研究目標而論，我們無法決定這兩種量表評估的實際好壞（Patrick and Deyo, 1989）。假若評估法是可信的，那麼一般性量表比各種疾病特異性量表的優點要大的多。比如一份生活品質量的一般性量表，可以讓我們比較病患與非病患組間的差異，也可以與其他各類疾病的患者作比較（Parkerson, 1993）。因此，所獲得的訊息量可以提供比較多的意義，也比疾病特異性評估法可以提供更多糖尿病與非糖尿病因子之間的關連。
此外，與糖量病無關的變因，通常比糖尿病影響因子更能有效的預測健康相關之生活品質。只是，這些研究的結果其時間的穩定性究竟如何？各學者有不同的看法，未來仍需縱貫性研究來加以驗證。不過，就評估的方法來看，如果要獲得更佳的訊息量，我們應該整合一般性與特異性兩種評估法，才能更深入的瞭解個體的實際狀態。這些訊息所反映的是，當我們在做任何臨床上的健康相關決策前，與患者的個別諮商是有其重要性。
焦慮與憂鬱症
罹患糖尿病所帶來的心理衝擊對患者自我管理上，具有相當大的影響（Hampson et al., 1990）。實證的報告指出：若患者本身對糖尿病患的社會適應結果有負面的認知，就會導致糖尿病的死亡率增加（Davis et al., 1988）。由於，糖尿病衝擊著病患生活的各個層面，所以心理社會的安樂就成為成功管理疾病的必要條件。
糖尿病患者罹患焦慮與憂鬱症的比率是否高於一般人？答案是否定的。雖然，糖尿病患者確實會出現精神方面的問題，但是他們罹患憂鬱症等臨床精神疾病的發生率，與一般人並無顯著的差異（Wise, 1994）。過去研究高估此類病人罹患精神疾病發生率的原因，很可能是因為方法學上的問題，比如採樣的偏誤（如住院病人）與不可靠的臨床診斷（Lustman et al., 1983）。
Tattersall與Jackson（1982）年就曾報告，糖尿病患者的社會適應或情緒反應，反而時常會被忽略，像是負面情緒（negative affect）之焦慮、無臨床症狀的憂鬱情緒、低自尊、和罹病相關的恐懼與憂心等。雖然這些問題可能並未嚴重到可以藉由臨床診斷檢查出來，但是這些問題卻可能嚴重地困擾著病患及家屬（Shillitoe, 1988）。
雖然，從過去的研究結果我們知道，憂鬱和焦慮會讓普通的生活事件變得麻煩，也會弄亂糖尿病患自我管理的需求，進而造成不遵從醫囑的行為（Warren and Hixenbaugh, 1996）與不良的代謝控制（Von Dras and Lichty, 1990），但我們卻對此症患者一般性的心理適應反應所造成的長期影響所知有限。由於，評估這些後果通常不太容易，原因是在確診之前，我們並沒有評估病患心理作用，因此很難說明糖尿病在病患心理狀態下所扮演的角色。另一個重要的因素需予以考量的是，若家庭成員中，已經出現過糖尿病患者時，這樣的結果將會嚴重地影響病患在得知診斷結果後的心理反應。若患者已經瞭解到糖尿病對其家庭成員的困擾，我們可以預測到該病患的負面心理反應將較其他人多，因而可以預知患者將將可能面臨的長期心理問題（Hixenbaugh and Warren, 1996），這是在進行此類患者心理衡鑑與處置時，必需予以考慮的。
一個糖尿病心理衡鑑的可能參考架構
從上述心理社會的影響，我們或可提供糖尿病患者心理衡鑑服務，而這樣的衡鑑參考架構或可包含以下的主題：(1)臨床主要問題（clinical chief problems）；(2)人格特質衡鑑（personality assessment）；(3)壓力衡鑑（Stress assessment）；(4)生活品質衡鑑（Quality of Life assessment）；(5)處遇目標與計劃（Treatment goal and plan）。
臨床主要問題
在臨床主要問題中，我們可以透過以下的三個參考主題，獲取所需的臨床心理訊息，如：(1)情緒症狀；(2)行為症狀；(3)社會問題。藉此，我們可以瞭解目前疾病對個案所造成的困擾。
人格特質衡鑑
在人格特質衡鑑這部份，則可透過下列的三個參考主題，獲取我們對個案的人格概觀，如：(1)一般性人格特質；(2)負向情緒的特質易感性（罹病後）：焦慮、憂鬱、與敵意；(3)認知特性：認知類型與核心信念。藉此，我們可以對個案的人格特質狀態有個全面性概念上瞭解。
壓力衡鑑
在壓力衡鑑中，我們可以利用下列的參考主題，獲取個案面臨壓力時的相關反應訊息，如：(1)壓力源-生活事件與日常瑣事；(2)個體的壓力評估（初級評估與次級訐估）；(3)情緒規律型態；(4)生理反應型態；(5)社會支持與環境資源；(6)壓力的因應（類型、效果與更新修正）；(7)改變的動機；(8)有利與不利條件。從上述的主題中，我們可以瞭解個案在面臨壓力時的反應全貌。
生活品質衡鑑
近10年來，由於醫療服務品質的倡導與提昇，對於患者的生活品質的著重，也如雨後春筍般的蓬勃發展。因此，患者在參與治療後的生活品質問題，也是我們應該予以關注的。
在生活品質衡鑑方面，就目前的研究而言，一般性與特異性的生活品質衡鑑，並未加以完整的整合。雖然，理想上兩者的整合可以加深、加廣我們對患者生活品質的瞭解，但是仍需進一步嚴謹的研究，才能提供較完善的模式與架構。所以，在這個部分，我們仍可透過一般性的生活品質衡鑑，以獲取個案在此方面的最大訊息量。基本上，我們可以透過以下的參考主題，獲取個案的相關生活品質的訊息，如：(1)生理層面；(2)心理層面；(3)社會關係層面；(4)環境互動層面。藉此，我們可以全面通盤的瞭解個案的生活品質概觀。
處遇目標與計劃
有效心理衡鑑的完成，可以協助我們擬定合宜的治療目標與計劃。因此，在處遇目標上，我們可以著重於以下的參考面向：(1)壓力源控制；(2)認知信念與評估的改善；(3)情緒的合適性表達；(4)生理反應型態改善；(5)社會支持與有效資源獲取利用的改善；(6)因應能力的改善。而在處遇的方法上，我們可以透過以下的參考面向來加以達成，如：(1)生理回饋治療；(2)認知行為治療；(2)人際互動治療方案；(3)放鬆訓練；(4)社會支持強化；(5)壓力管理訓練；(6)情緒管理訓練；(7)規律運動；(8)飲食管理等。藉此，我們可以協助個案達到有效的疾病控制與建立合宜的健康自我管理行為。
治療上的心理學角色
在過去的歐美先進國家，病患惟有經過轉診才能獲得心理醫療，而且通常只限於問題很嚴重的病患。造成這種現象的原因很多，大體有三個大向度可以涵蓋這些可能原因：(1)沒有足夠的資源能夠提供定期地特殊心理性支持服務；(2)沒有實證研究證實心理性支持的效果；(3)即使這樣的資料是足夠的，有些病患可能會認為轉診到心理健康專業那兒是一種重大的侮辱。
近年來在國外，糖尿病病患的健康照護逐漸受到重視的原因，一方面是因為醫療服務品質的相對提昇，另一方面是因為大部分的糖尿病患，與其他慢性病患都有長期慢性的心理問題，造就了健康心理學的快速掘起（Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 1995）。其中，患者所面臨的長期慢性心理問題，以焦慮與憂鬱症居多（Nichols, 1984; Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 1995; Warren and Hixenbaugh, 1995, 1996）。
在國外，已有壓倒性多數的病患開始並渴求心理性的醫療照護，也從中獲取了治療的益處（Watten and Hixenbaugh, 1995, 1996）。甚至有些研究顯示，只強調醫療與資訊傳遞的治療取向，和同時考慮患者的認知信念並採納心理社會介入法的療效相比，其效果可能比較差，同時還可能會降低治療的遵從性（Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 1995）、導致患者回診意願不高，進而增加了併發症的發生機率（Jacobson and Leibovitch, 1984; Jacobson et al., 1991）。
最近一份研究結果發現，大部分的糖尿病患者，不但無法適應診斷結果（31%），而且容易因該時期的不適應，進而導致慢性心理問題與不良的醫囑遵從行為。更糟的是，只有大約24%的病患在得知診斷結果時，會得到有關診斷結果的訊息及其意義（Warren and Hixenbaugh, 1996）。
基本上，糖尿病的診斷確立不僅需要心理社會上的調適，通常還有工作上的調適，也包括自我健康管理的程序教導學習。研究的結果也顯示，在確立診斷的同時與關鍵性的第一年適應期間，病患的健康管理應引入系統化的心理性照護，而這種心理性照護，對於預防長期之生理與心理健康併發症而言，可能是一種投資報酬率很高的方式。而且，它在健康管理與介入上的角色與效能，在未來的研究上，更是一個值得探究的主題。
特殊的心理社會處置
生理回饋
長期以來在身心二元論的影響下，從事臨床醫療的人員一直認為人體自主性功能，如呼吸、心跳和體溫調節等，全是無法控制的。也正因為如此，神經系統被分為兩大部分：(1)受意識控制的隨意神經，如手指運動；以及由身體自主控制的自主神經，如在壓力下或危急下心跳加速。在過去的觀念中，人們認為這兩個神經系統彼此獨立，互不隸屬。不過，在近代醫學的發展下，事實並非如此。
生理回饋有多種方式，藉以量測人體的不同反應：有的測量皮膚溫度，以監測四肢的血流情況；有的測量流汗量，以判斷焦慮程度；有透過感應肌肉纖維神經發出的電子回活情況；還有的對腦波進行測量，識別壓力程度及其他精神狀態。因此，經由生理回饋的系統的量測結果，我們可以看到這二個系統間存在著細微的相互聯絡方式，而彼此相互影響。美國國家衛生院的研究指出，生理回饋對100多種疾病有所助益。更多的其他研究也指出，生理回饋療法可以用來幫助治療糖尿病及其併發症。在這類的研究結果顯示，生理回饋療法可以提高血液流速，使腳趾皮膚溫度提高22%。
除此之外，這個療法對於糖尿病患者而言，還可以紓緩壓力與降低血壓，這樣的結果可能可以幫助血糖的穩定。至於這類的研究，目前仍在起步階段，是否能產生實際的療效，尚待進一步嚴謹的實證研究來加以支持。雖然，它目前仍為一種探索性的療法，但是它現階段的療效，或可提供糖尿病患者另一種可行的心理治療方式。
情緒管理的概念模式
早在17世紀，已經有人注意到糖尿病和情緒之間的關係。當時，英國醫師托馬斯．威爾斯聲稱，糖尿病是一種「深深的憂傷」所導致的。三百多年以來，人們一直以為糖尿病與心理因素有關。現在的觀點認為，雖然消極情緒會使疾病控制更加艱難，因而使病情加重，但是就目前的研究結果認為，消極的情緒很可能是由糖尿病所引起的，而不是致病的原因。
「你感覺如何？」這個普遍在臨床醫療中常見的醫病溝通話語，可以從兩方面去理解：(1)人們容易想到的是身體感覺如何？(2)情緒狀態如何？就健康心理學的角度而言，第二點和第一點同樣重要。事實上，越來越多的研究顯示，人的生理和心理健康密切相關，已非過去心身二元論所論是互不相關的看法。如果，個體的感覺良好，那麼健康便會接踵而來。
「情緒管理」的目標，在於處理因疾病所產生的「負向情緒」，如焦慮與憂鬱。即使個體沒有糖尿病這個煩人的額外負擔，生活本身早已充滿各種喜怒哀樂。所以，不必總是把自己的悲喜和糖尿病做錯誤的聯繫。事實上，將一切罪過都歸咎於糖尿病，只會使人更加的失落，而陷入負向情緒的深淵，也會益加的無助。但是，如果能夠知道什麼時候糖尿病會對情緒產生影響，那麼我們便可以協助患者正視它，並且協助他克服可能出現的低落情緒。
基本上，對糖尿病患者而言，情緒波動是一正常現象，即使排除了控制病情所帶來的壓力，血糖的升降也會直接影響心情。血糖低使人緊張、焦慮和煩躁，而血糖高則會讓人感到疲勞、情緒低落。因此，血糖有了良好的控制，對心情也會有所助益。不過，除了血糖的控制外，我們仍需要克服與血糖無關，卻與糖尿病有關的負面情緒，以維持個體整體情緒狀態的穩定。
心情低落不僅是情緒的問題。整天悶悶不樂的人，血壓容易偏高；有患心臟病傾向的人更容易因此而發病。同樣的，情緒的低落也會使糖尿病患者，缺乏好好照顧自己的意願與動力，進而影響血糖控制甚至整體的健康。國外的相關研究指出，糖尿病患者陷入情緒低落/憂鬱可能性是普通正常人的四倍，而且受憂鬱情緒影響的時間也更長些。因此，「情緒管理」可以從兩方面著手：(1)認知層面；(2)行為/執行層面。
在「認知層面」上，首重心理衛生知識教育，即我們可以教導患者如何：(1)辨別自己的「負向情緒」，如焦慮與憂鬱症狀的區別；(2)自己排除「負向情緒的方法」，如憂鬱時，可以找人傾訴、堅持參加社區活動，分散注意力，使自己心情愉快、堅持鍛鍊自己的身體，因為充足的體力有助於改善輕度或中度的憂鬱、不要使用物質，如酒、鎮靜劑等，因為這類物質不能消除憂鬱，只會使憂鬱的情況延續而且益加嚴重；如焦慮時，可向醫師或健康心理學家諮詢，因為忐忑不安和心跳加速等，很可能是低血糖的症狀，也可能是焦慮的一種表現、檢視自己的「負向認知」，客觀的詢問自己，我的想法合理嗎？並試著回想以前的成功例子，協助患者駁斥自己不合理的想法、隨手筆記也是一個很好的方法。因為焦慮會隨時突然出現，將煩心的事記錄下來，也儘可能的把問題解決具體的方法記下，可以暫時減緩焦慮。
從國外相關的研究可知，面對挫折是糖尿病患者無法迴避的問題。可是，如果這種挫折的怒火不加以控制，就會損及患者和別人之間的關係，對身心健康造成不利的影響。除此之外，憤怒也會引發高血壓與心臟病。它似乎是很難控制的情緒，但若注意自己的情，緒並隨時留心平息怒火，便能控制自己。
因此，在「行為/執行層面」上，具體可參考的方法如下：(1)正確面對-英國杜克大學行為醫學專家聲稱，若感覺快要生氣時，不妨問四個尖銳的問題，了解一下自己為什麼要生氣。這樣做或許可以平息怒氣：值得嗎？這樣的反應合理嗎？能夠改變情形嗎？假使能夠改變情形，這樣做值得嗎？如果其中任何一個問題的答案是「否」，那麼強迫自己客觀地看待問題，平靜下來，通常能夠使自己冷靜下來；(2)尋找規律-評估自己在什麼情境下最容易感到不安、煩躁或發怒。試著把每次生氣時的情形記錄下來，看看能否找出規律。因為在某些情境下，知道那些事情會使自己生氣，就能找到適合自己的方法控制自己的情緒。當然，也可以協助自己避開這些事情；(3)避開誘餌-找出引誘你生氣的刺激，有意識地的告誡自己不要生氣，可以有效的控制脾氣，而且較不易讓別人或環境左右情緒；(4)分散注意力-有時候即使能夠理性的控制即將爆發的情緒，但是仍會感到憤憤不平。在這種情況下，不妨分散自己的注意力聆聽輕柔音樂、回想愉快的事件、或者找個安靜的地方，坐下來閉上眼睛，對自己重複說：「讓我自己慢慢的平靜下來。」，都可減輕負向情緒的強度。
情緒與疾病相互聯繫，一如身心不再二元，相互影響維繫健康。雖然，糖尿病的「情緒管理」目前仍屬於發展與驗證的階段，尚需更多的實證研究予以支持。但是，它和生理回饋治療一樣，在現今多採認知行為治療、壓力管理、與飲食控制等方法的糖尿病心理處置上，不失為另一個心理處置的應用與選擇！並藉由實證研究的經驗，尋找與強化實證支持的證據，以開創糖尿病患者心理處置的多元性治療服務。
結語：國內的健康心理醫療省思與健康心理學的發展
國內相關糖尿病的心理醫療和國外歐美先進國家相比，仍是個有待開發的領域。在台灣的健康心理學，從引進到發展也不過短短十幾年的光景。相關發展與應用，也仍停留在疾病心理因素探索與評估的建立階段。近年來在壓力的衡鑑上，已初步見到成效，可謂替台灣健康心理學的發展，奠定了良好的基礎。
雖然，台灣的健康心理學發展尚在起步階段，但是回顧歐美先進國家的研究與例子，在歐美過去的研究結果基礎下，適度的人力投入，除了可以節省我們急起直追的時間外，也可以提供我們在發展健康心理醫療上有不同的看法，並透過相關的實證研究建構符合國情的健康心理醫療模式。
一如「治療上的心理學角色」一節中所言，過去歐美先進國家所面臨的困境，就目前台灣的發展而言，也正好處在這樣的境地，但處境較歐美國家更加的艱難。比如：(1)在有效與足夠的健康心理醫療資源的提供上，我們明顯且嚴重的不足；(2)有關於相關健康心理療效支持的實證研究闕如；(3)目前臨床心理師多半身處精神醫療體系，提供服務的限制多，主要的原因來自於：病患可能會認為轉診到心理健康專業那兒是一種重大的侮辱。這樣的恥辱感不僅會影響精神醫療的推行，也更會影響到整個健康心理醫療的發展。因此，如何在過去歐美的發展基礎上，找出突破此困境的方法是未來值得思考與努力的目標。
健康心理學的全人觀點，涵蓋了所有與健康有關的疾病。也正因為它的廣泛，和傳統猍獈的臨床心理學相較，提供臨床心理師另一個值得推廣與發展的出路。只是，這樣的推廣與發展，除了結合傳統的臨床心理學概念外，更需加入疾病三級預防的觀念。也就是說，除了二、三級的預防外，如何結合各項資源納入一級健康心理預防的觀點，將健康心理學、當代臨床心理學、與心理衛生學的觀點相互整合，應該是未來一個值得建構與執行的大方向。